De American Society of Clinical Oncology (ASCO) updatete vorig jaar haar aanbevelingen voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) bij kankerpatiënten. Het belangrijkste in deze herziene richtlijn voor de klinische praktijk is de toevoeging van DOAC’s (direct werkende orale anticoagulantia) als opties voor VTE profylaxe en behandeling. Tevens was er aandacht voor onder andere het belang van het identificeren van die patiënten met een zeer hoog risico op VTE.
De nieuwe richtlijn is wat betreft VTE-behandeling en -profylaxe gebaseerd op een systematische review van de resultaten van 35 gerandomiseerde, gecontroleerde studies en meta-analyses die tussen augustus 2014 en december 2018 zijn gepubliceerd. Daarnaast nam het expertpanel op het gebied van VTE-risicobeoordeling 18 publicaties over risico-assessmentmodellen mee (17 hiervan waren retrospectieve of prospectieve cohortstudies). De geüpdatete richtlijn behandelt 6 vragen die focussen op antistolling voor VTE-profylaxe bij opgenomen patiënten met kanker en bij ambulante patiënten met kanker die worden behandeld met systemische chemotherapie, perioperatieve VTE-profylaxe, preventie van recidief-VTE, gebruik van anticoagulantia door patiënten zonder bevestigde VTE-symptomen, en als laatste wat bekend is over risicopredictie en VTE-awareness bij kankerpatiënten.
De nieuwe richtlijn beveelt voor de initiële behandeling van patiënten met kanker en VTE een LMWH (laagmoleculairgewichtheparine), ongefractioneerd heparine, fondaparinux of de DOAC rivaroxaban aan. Voor langetermijn-antistolling (duur op zijn minst 6 maanden) ter preventie van een recidief-VTE heeft een LMWH, edoxaban of rivaroxaban de voorkeur. Het advies mbt de DOAC’s edoxaban en rivaroxaban is met name gebaseerd op de uitkomsten van 2 gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) ter behandeling van patiënten met VTE en kanker die lieten zien dat edoxaban en rivaroxaban minstens even effectief zijn als een LMWH, maar wel een hoger risico geven op bloedingen bij patiënten met een gasto-intestinale en mogelijk ook patiënten met een urogenitale maligniteit. Om deze reden wordt bij een verhoogd risico op bloedingen aanbevolen een LMWH te gebruiken. De nieuwe richtlijn beveelt geen routinematige tromboprofylaxe aan bij ambulante kankerpatiënten, maar alleen bij hoogrisicopatiënten. Apixaban, rivaroxaban en LMWH zijn hiervoor geschikte opties. Tevens benadrukken de aanbevelingen het belang van periodieke evaluatie van de status van de patiënten met het risico op VTE. Daarnaast is educatie van de patiënten van belang, waardoor hij/zij zich meer bewust wordt van de eerste symptomen en tekenen van VTE en situaties die het risico op VTE verhogen beter kan herkennen.
Referentie
Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2020; 38: 496-520
Vraag: Moeten ambulante kankerpatiënten antistolling voor VTE-profylaxe krijgen tijdens systemische chemotherapie?
Tromboprofylaxe moet niet routinematig worden aangeboden aan alle ambulante patiënten. Tromboprofylaxe met apixaban, rivaroxaban of LMWH kunnen worden aangeboden aan hoogrisico ambulante patiënten met kanker (Khorana-score ≥2 voorafgaand aan een start van nieuwe systemische chemotherapie) wanneer er geen significante factoren voor bloedingen en geen geneesmiddeleninteracties zijn.
Vraag: Wat is de beste methode om patiënten met kanker en een VTE te behandelen ter preventie van een recidief VTE?
Overweeg eerst LMWH, UFH, fondaparinux of rivaroxaban. Bij patiënten met initiële parenterale antistolling wordt een LMWH geprefereerd boven ongefractioneerd heparine voor de eerste 5-10 dagen van antistolling voor patiënten met kanker en een nieuw gediagnosticeerde VTE die geen ernstige nierinsufficiëntie hebben.
Voorkeur voor een LMWH, edoxaban of rivaroxaban voor langetermijn-antistolling (≥6 maanden). Voor antistolling na de eerste 6 maanden moeten LMWH’s, DOAC’s of VKA’s worden overwogen bij geselecteerde patiënten met actieve kanker, zoals patiënten met gemetastaseerde ziekte of die chemotherapie krijgen.
Deze bijdrage werd financieel mogelijk gemaakt door Bayer B.V.
PP-XAR-NL-0453-1
