Onderzoekers van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York hebben in een prospectieve cohortstudie de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban in de behandeling van kankergerelateerde veneuze trombo-embolie (VTE) bevestigd.1 Patiënten die werden behandeld met rivaroxaban hadden een laag risico op een recidief-VTE, evenals een laag risico op ernstige bloedingen.1 Behandeling van patiënten met actieve laesies in de tractus gastro-intestinalis of tractus urogenitalis met rivaroxaban dient volgens de onderzoekers te worden vermeden in verband met een hoger risico op bloedingen.1
Patiënten met actieve kanker hebben een hoger risico op VTE, wat leidt tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.2 De behandeling van kankergerelateerde trombose is lastig en het risico op recidief-VTE en bloedingen is hoger bij kankerpatiënten dan bij niet-kankerpatiënten met VTE.3 Steeds meer studies laten zien dat direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) effectief zijn in de behandeling van kankergerelateerde trombose. Rivaroxaban was de eerste DOAC die werd geregistreerd voor de behandeling van VTE, hoewel er in de goedkeuring niets wordt gemeld over het specifieke gebruik bij kankerpatiënten. Kankerpatiënten vormden een klein deel (5,6%) van de totale studiepopulatie in de rivaroxaban-registratiestudies.4,5
In 2013 ontwikkelde het MSKCC een ‘Clinical Pathway’ voor het gerichte gebruik van rivaroxaban bij kankerpatiënten. Een belangrijk punt in deze Clinical Pathway is de patiëntenselectie. In twee recente gerandomiseerde studies liet behandeling met een DOAC een trend naar een lager percentage recidief-VTE zien ten opzichte van een LMWH, maar een hogere incidentie van bloedingen in met name de tractus gastro-intestinalis en urogenitalis.6,7 In de MSKCC Clinical Pathway vormde de aanwezigheid van actieve laesies in het lumen van de tractus gastro-intestinalis en tractus urogenitalis een contra-indicatie voor behandeling met rivaroxaban.1 Additioneel werd een bescheiden dosisreductie toegepast bij patiënten ≥75 jaar.1 Het cohort bestond uit 1.072 patiënten die met rivaroxaban zijn gestart tussen augustus 2013 en september 2016. De gemiddelde leeftijd was 63 jaar. Acht procent van de patiënten had een hematologische maligniteit en 75% van de patiënten met een solide maligniteit had gemetastaseerde ziekte. De meest voorkomende solide tumoren waren longkanker (16,1%), gynaecologische kanker (13,3%), pancreaskanker (12,5%) en colorectale kanker (9,3%).
De 6-maanden cumulatieve incidentie van recidief-VTE en ernstige bloedingen bedroeg respectievelijk 4,2% en 2,2% (zie Figuur 1). De cumulatieve incidentie van klinisch relevante, niet-ernstige bloedingen, die leidden tot discontinueren van de rivaroxaban-behandeling voor ten minste 7 dagen, was 5,5%. De percentages voor recidief VTE en bloedingen waren vergelijkbaar in de groepen patiënten jonger dan 75 jaar en patiënten van 75 jaar en ouder. Van alle ernstige bloedingen was 73% een gastro-intestinale bloeding. Van de klinische relevante, niet-ernstige bloedingen was 32% een gastro-intestinale bloeding. Deze bloedingen vonden echter niet vaker plaats bij patiënten met gastro-intestinale kanker vergeleken met andere kankersoorten. Overlijden was ook een a priori vastgesteld eindpunt van deze studie. De meeste gevallen van overlijden vonden echter plaats wanneer patiënten werden verplaatst naar een hospice of overgingen op alleen ondersteunende zorg en rivaroxaban werd gediscontinueerd. De 6-maanden cumulatieve mortaliteit bedroeg 22,2%.1
Figuur 1. Cumulatieve incidentie van primaire eindpunten.1
Deze institutionele ervaring van het MSKCC laat zien dat rivaroxaban kan worden gebruikt in de behandeling van kankergerelateerde trombose bij geselecteerde patiënten. Dit is een verdere validatie van de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban bij kankerpatiënten met VTE. De Clinical Pathway van het MSKCC is in dit onderzoek gevalideerd voor het selecteren van patiënten voor behandeling van kankergerelateerde trombose met rivaroxaban.
Referenties
- Soff GA, Mones J, Wilkins C, et al. Rivaroxaban treatment of cancer associated venous thromboembolism: Memorial Sloan Kettering Cancer Center institutional experience. Res Pract Thromb Haemost 2019;3:349-56.
- Ay C, Pabinger I, Cohen AT. Cancer-associated venous thromboembolism: Burden, mechanisms, and management. Thromb Haemost 2017;117:219-30.
- Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100:3484-8.
- EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
- EINSTEIN‐PE Investigators, Buller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287–97.
- Raskob GE, Van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-24.
- Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36:2017-23.
Deze bijdrage werd financieel mogelijk gemaakt door Bayer B.V.
PP-XAR-NL-0451-1
